Информация о Регистранте
К договору № [номер]

1. Идентификационная информация (данные могут быть изменены только на основании письменного обращения и предъявления соответствующих документов)
	Физическое лицо и индивидуальный предприниматель	Юридическое лицо	
1.1.	Фамилия, имя, отчество на русском языке (для иностранных граждан — в написании из их паспорта или российской визы)	Полное наименование на русском языке (для иностранных организаций — в написании из их документа об инкорпорации или российского документа о регистрации представительства)	
		
1.2.	Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность — указать вид документа): серия, номер, каким органом и когда выдан	Свидетельство о внесении записи в Единый государственный реестр юридических  лиц (о государственной регистрации юридического лица): каким органом и когда выдан 	
		
1.3.	Дата рождения	ОГРН	
		
1.4.	ИНН (дли индивидуальных предпринимателей)	ИНН	

2. Дополнительная информация, необходимая для решения административных, организационных, технических вопросов, а также информация для сервиса whois
	Физическое лицо и индивидуальный предприниматель	Юридическое лицо	
2.1.	Наименование регистранта для сервиса whois (латиница; должно соответствовать официальному имени регистранта).	Наименование регистранта для сервиса whois (латиница; должно соответствовать официальному наименованию регистранта).	
		
2.2.	Контактный адрес электронной почты (главный контактный адрес; этот адрес используется для извещения о внесении изменений в идентификационную информацию, а также для сообщений об аннулировании регистрации)	
		
2.3.	Номера телефонов	
		
2.4.	Номера телефаксов	
		
2.5.	Место жительства	Место нахождения	
		
2.7.	Почтовый адрес (этот адрес используется для направления письменной корреспонденции по договору).	
		
2.8.	------	Банковские реквизиты:
для выставления счетов 
Расчетный счет
БИК банка
Наименование Банка
Корреспондентский счет
КПП	

АБОНЕНТ:							ПРОВАЙДЕР:

								        М.П.

							Генеральный директор

____________ / _____________/				______________/ Анисимов К.В.

“_____”_______________20__г.				“_____”_______________ 20__г.